Medulloblastoma

wprowadzenie

Plik Medulloblastoma jest złośliwy, zarodkowy Guz mózgu z Móżdżek, który zgodnie z klasyfikacją guzów WHO des Ośrodkowy układ nerwowy klasyfikowany jest jako najcięższy, tj. IV. Mimo swojej oceny ma całkiem dobre rokowanie. W 30% rdzeniak zarodkowy jest najczęstszym guzem mózgu u dzieci i młodzieży.

Epidemiologia

Częstość występowania guzów mózgu na ogół wynosi około 50 na 100 000 mieszkańców rocznie; wśród pierwotnych guzów mózgu rdzeniak zarodkowy jest raczej rzadkim typem guza z 5% udziałem. Niemniej jednak, przy 30%, jest to najczęstszy guz mózgu u dzieci i młodzieży, a liczba nowych przypadków wynosi 0,5 na 100 000 dzieci poniżej 15 roku życia.

Średni wiek zachorowania to 7 lat, przy czym chłopcy chorują 2 do 3 razy częściej niż dziewczynki. Około jedna czwarta rdzeniaków występuje w młodym wieku dorosłym, 70% osób dotkniętych chorobą ma mniej niż 16 lat, a bardzo niewiele osób ma ponad 50 lat.

Lokalizacja

Medulloblastoma jest zlokalizowany głównie w móżdżku, środku móżdżku. Rosnąc w dół, coraz bardziej wypełnia czwartą komorę, jamę w mózgu wypełnioną płynem mózgowo-rdzeniowym (płynem mózgowo-rdzeniowym) i naciska na najbardziej wysuniętą do tyłu część mózgu, rdzeń przedłużony. Popycha robaka móżdżku do góry i dociska jego przednią część do części twardych opon mózgowych (namiotu).

Przerzuty

Komórki łatwo odrywają się od rdzeniaka i rozprzestrzeniają się w płynie. Rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych powoduje powstawanie nowych guzów w innych miejscach ciała. Medulloblastoma może rozprzestrzeniać się wzdłuż ośrodkowego układu nerwowego poprzez płyn nerwowy (alkohol). W ten sposób na oponach mózgowo-rdzeniowych lub w kanale kręgowym mogą rozwinąć się tak zwane guzy potomne (przerzuty) i powodować dalsze problemy. U jednej trzeciej pacjentów takie guzy potomne (przerzuty) stwierdza się przy wstępnym rozpoznaniu. Przerzuty w płynie mózgowo-rdzeniowym występują w 15–40% przypadków, przerzuty poza układem nerwowym (pozanerwowe) są raczej rzadkie w rdzeniaku, ale 4% występują głównie w kościach i węzłach chłonnych, ale także w wątrobie i płucach.

Wygląd

Rdzeniak zarodkowy jest zwykle niewyraźnym, miękkim guzem o szaro-białej powierzchni cięcia, ale czasami może być również ostro odgraniczony i gruby. Większe guzy mają centralne obszary, w których faktycznie aktywne komórki obumierają (martwica).

Mikroskopowo, klasyczny rdzeniak zarodkowy składa się z gęsto upakowanych komórek z okrągłymi lub owalnymi, silnie barwiącymi się (hiperchromatycznymi) jądrami, otoczonymi małą cytoplazmą. Czasami wmieszane są również okrągłe komórki z mniej podatnymi na barwienie jąderami komórkowymi. W mniej niż jednej trzeciej przypadków można znaleźć typowe pseudorozety, zwane rozetami Homera-Wrighta. Składają się one z komórek nowotworowych ułożonych w pierścień wokół środka cytoplazmy, w której jądra komórkowe znajdują się na krawędzi (na obwodzie). Wiele komórek jest również w trakcie procesu podziału jądra komórkowego (mitoza) lub właśnie wymiera (apoptoza).

Klasyfikacja

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała klasyfikację, która klasyfikuje guzy mózgu. Rozróżnia się stopnie od 1 do 4 Podstawą klasyfikacji jest głównie zachowanie guza w zakresie wzrostu:

• Guzy stopnia 1 rosną powoli i są przeważnie łagodne.
• Guzy stopnia 2 są przeważnie łagodne, ale niektóre z nich już składają się z komórek złośliwych i mogą również rozprzestrzeniać się dalej, więc guzy stopnia 2 są nadal łagodnymi guzami z tendencją do degeneracji.
• Według klasyfikacji guzów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), guzy 3. stopnia są złośliwymi guzami mózgu. Chociaż guzy stopnia 3 są już złośliwe, rosną nieco wolniej niż guzy stopnia 4.
• Guzy 4. stopnia charakteryzują się niezwykle szybkim wzrostem

Z definicji rdzeniak jest zawsze guzem 4 stopnia, ponieważ jest złośliwy, rozprzestrzenia się szybko i nieleczony szybko prowadzi do śmierci.

przyczyny

Rdzeniak zarodkowy jest jednym z guzów embrionalnych (prymitywnych guzów neuroektodermalnych), dlatego rozwija się z niedojrzałych, embrionalnych komórek. Przyczyny degeneracji komórek są nadal w dużej mierze niewyjaśnione. W większości przypadków guz rozwija się samoistnie.

Rola czynników genetycznych w rozwoju guzów mózgu staje się w ostatnich latach coraz ważniejsza, nawet jeśli nie mają one znaczenia w przypadku większości guzów mózgu. W rdzeniakach często opisywane są zmiany na długim ramieniu (ramię q) chromosomu 17. Na chromosomie znajduje się gen supresorowy nowotworu p53, który koduje białko p53. p53 kontroluje cykl komórkowy, a zmiany w białku (mutacje) prowadzą do wzrostu (progresji) nowotworów złośliwych. Ale inne geny również wpływają na złożony proces rozwoju guza.

W guzach mózgu w coraz większym stopniu rozwijają się również czynniki wzrostu i receptory czynników wzrostu, co prowadzi do wyjątkowo szybkiego wzrostu guzów.

Objawy

Najczęstszymi początkowymi objawami są bóle głowy i nudności Wymiocinyspowodowane zwiększonym ciśnieniem w czaszce (wewnątrzczaszkowym) i zakłóceniem przepływu wody w mózgu (krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego). Ponadto niedrożność przepływu ługu prowadzi do pęcznienia po obu stronach (obrzęk) punkt wyjścia nerwu wzrokowego (Zastoinowa brodawka), a tym samym znaczne pogorszenie widzenia do 6 lub 7 Dioptrie Ponieważ w tym wieku czaszka dziecka nadal może się rozszerzać, objawy ogólnego ucisku pojawiają się stosunkowo późno. Kiedy pojawiają się uporczywe bóle głowy, guz zwykle osiągnął już duży zasięg. Początkowe objawy obejmują również zaburzenia chodu (Ataksja), które dzieci starają się balansować, podpierając je rękami i ostrożnie stojąc i chodząc z rozstawionymi nogami. Często trzymają głowę w ograniczonej pozycji, która jest lekko pochylona do przodu. Inne typowe objawy to zawroty głowy, podwójne widzenie, oznaki porażenia, drętwienie twarzy i porażenie mięśni twarzy (paraliż twarzy) z powodu zaburzeń czynnościowych nerwu twarzowego (nerw twarzowy).

W momencie pojawienia się objawów (manifestacji klinicznej) przerzuty są już obecne u 50% chorych.

Więcej informacji znajdziesz w naszym temacie: Oznaki guza mózgu.

diagnoza

Podczas diagnozowania rdzeniaka, podobnie jak w przypadku wszystkich guzów mózgu, oprócz badania lekarskiego, szczególnie ważne są procedury obrazowe.

w Tomografia komputerowa (CT) Medulloblastoma pojawiają się jako masy o zwiększonej gęstości optycznej (hiperdensywnej), które wybrzuszają się do czwartej komory. Gęstość optyczną można jeszcze bardziej zwiększyć, podając środek kontrastowy, substancję zwiększającą kontrast obrazu, dzięki czemu guz można jeszcze lepiej rozpoznać. Rdzeniaki składają się z litej tkanki guza ze sporadyczną martwicą.

w Rezonans magnetyczny (Rezonans magnetyczny) jeszcze lepiej widać rdzeniaka: w rzucie podłużnym (obraz T1) rdzeniak ma zmniejszoną gęstość optyczną (hipotensyjne), w przekroju poprzecznym zwiększoną gęstość optyczną (hipodensja). Łatwo go odróżnić od móżdżku. Wyraźny wychwyt środka kontrastowego jest typowy dla rdzeniaków i lepiej pokazuje rozległość guza w pniu mózgu niż w TK. MRI można również wykorzystać do wykrycia przerzutów w płynie lub w komorach. Aby wyświetlić przerzuty w kanale kręgowym (przerzuty do kręgosłupa), wymagane są obrazy MRI o wysokiej rozdzielczości i wysokim kontraście.

Ponadto CSF ​​pacjenta jest badany na obecność komórek nowotworowych (cytologia CSF). Ciecz uzyskuje się przez nakłucie alkoholu, w którym jest on usuwany z przestrzeni płynu. Najczęstszą formą ekstrakcji płynu mózgowo-rdzeniowego jest Nakłucie lędźwiowektóry jest pobierany z dolnego kanału kręgowego. Wykrycie komórek nowotworowych wiąże się z niekorzystnym rokowaniem, ale nie mówi nic o rozległości przerzutów do kanału kręgowego. Cytologia płynu mózgowo-rdzeniowego jest ważna w diagnostyce różnicowej guzów zarodkowych, takich jak rdzeniak zarodkowy, wyściółczaki czy szyszynka, jeśli nie można wiarygodnie zdiagnozować rodzaju guza za pomocą technik obrazowych.

Diagnostyka różnicowa

Medulloblastoma musi być różnicowana z podobnymi drobnokomórkowymi guzami zarodkowymi, takimi jak nerwiaki zarodkowe, wyściółczaki, szyszynki i guzy tkanki chłonnej (chłoniaki).

terapia

Terapia polega na najbardziej radykalnym chirurgicznym usunięciu guza, a następnie naświetlaniu dużą dawką 40 Graya z bezpośrednim naświetlaniem dołu tylnego i całej przestrzeni płynowej (oś neuro-oś). Nie każdy guz dobrze reaguje na promieniowanie. Jednak rdzeniaki są guzami wrażliwymi na promieniowanie. Oznacza to, że komórki nowotworowe są skutecznie zabijane przez promieniowanie. Ponieważ guzy mózgu często naciekają otaczającą tkankę nerwową, zwykle nie można ich całkowicie usunąć podczas operacji. Pozostałe komórki nowotworowe są zabijane tylko przez napromienianie. W związku z tym rokowanie pacjenta znacznie się poprawia dzięki promieniowaniu. Ponieważ rdzeniak często tworzy wybrzuszenia potomne w całym ośrodkowym układzie nerwowym, zazwyczaj decyduje się na napromienianie mózgu i rdzenia kręgowego na dużym obszarze. Ponieważ rdzeniaki są bardzo wrażliwe na promieniowanie, wyleczenie można uzyskać w ponad 50% przypadków.

Połączenie radioterapii pooperacyjnej z chemioterapią dało pozytywne wyniki pod względem częstości nawrotów i przeżycia, a nawet może być lecznicze. W chemioterapii podaje się środki hamujące podziały komórkowe (cytostatyki) z grupy azotowo-moczników, takie jak CCNU, ale także winkrystynę i cisplatynę. U dzieci w wieku poniżej 3 lat chemioterapia może opóźniać czas naświetlania, aw niektórych przypadkach nawet zastępować promieniowanie

profilaktyka

Ponieważ czynniki ryzyka i wyzwalacze rozwoju glejaków są w dużej mierze nieznane, nie ma zaleceń dotyczących zapobiegania. Generalnie zaleca się unikanie niepotrzebnego promieniowania (szczególnie u dzieci) oraz kontaktu z rakotwórczymi chemikaliami i zanieczyszczeniami, nawet jeśli czynniki środowiskowe odgrywają podrzędną rolę w rozwoju Nowotwór mózgu grać.

prognoza

Pacjenci z całkowitą resekcją guza, bez dowodów na przerzuty do płynu mózgowo-rdzeniowego i bez dowodów na obecność komórek nowotworowych w płynie mózgowo-rdzeniowym (ujemna cytologia płynu mózgowo-rdzeniowego), którzy otrzymali skojarzoną radioterapię i chemioterapię po operacji, mają stosunkowo dobre rokowanie pomimo dużej złośliwości rdzeniaków. Jednak często dochodzi do nawrotu lub wzrostu (nawrotu) guza.

Rdzeniaki, które pojawiają się dopiero w wieku dorosłym, mają lepsze rokowanie i rzadziej dają przerzuty.

Nieleczony czas przeżycia jest krótki.

Jaki jest wskaźnik nawrotów?

Nawrót to nawrót guza po pierwotnie skutecznym leczeniu. Chociaż guz został całkowicie zniszczony przez zabieg chirurgiczny, radioterapię i chemioterapię, pojedyncze komórki nowotworowe mogą przeżyć i ponownie rosnąć. Jeśli guz pojawia się ponownie w tym samym miejscu, nazywa się to nawrotem miejscowym. Około jednej trzeciej dzieci spotka ten los. W szczególności małe dzieci, u których guzy utworzyły już guzy potomne w momencie postawienia diagnozy, mają bardzo wysoki wskaźnik nawrotów. Starsze dzieci (powyżej 4 lat) bez przerzutów mają niski wskaźnik nawrotów, a zatem lepsze rokowanie.

Nawrót zwykle występuje w ciągu pierwszych dwóch lat po początkowej terapii. Dwuletnie przeżycie wynosi średnio 70%, pięcioletnie przeżycie około 50-70%, dziesięcioletnie przeżycie 50%, a nawet po 10 latach około jedna trzecia pacjentów nadal nie ma nawrotów.

Podsumowanie

Medulloblastoma to szybko rosnące, złośliwe nowotwory w dzieciństwie i wieku młodzieńczym, które wywodzą się z móżdżku i mogą dawać przerzuty do przestrzeni PMR. Objawy to wymioty, ataksja z tendencją do upadków oraz zastoinowe brodawki z utratą wzroku. Do diagnozy stosuje się CT i MRI. Terapia polega na jak najpełniejszym chirurgicznym usunięciu guza (resekcja całkowita), radioterapii i chemioterapii. Operacja, a następnie napromienianie całego ośrodkowego układu nerwowego prowadzą do stosunkowo korzystnego rokowania.